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城镇职工基本医疗保险关系转移和费用报销

发布时间：2016-06-06　来源：　发布机构：政府办　点击次数：次

一、基本医疗保险关系转移接续
　　已参加城镇居民基本医疗保险的成年居民实现就业、务工等，且符合参加汉中市城镇职工基本医疗保险条件的，在年度城镇居民基本医疗保险待遇终结后，可参加下一年度的汉中市城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可与参加汉中市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限按以下办法合并计算。
　　1、按规定缴费基数的4%一次性补缴参加居民基本医疗保险年限的差额费用；
　　2、参加居民基本医疗保险的年限三年折算城镇职工基本医疗保险缴费年限一年。
　　上述两种办法由参保者任选一种。
　　下岗失业人员在原单位参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限和领取失业保险金时间，以及接续后的实际缴费年限可合并计算。
　　非我市户籍人员因工作调动等原因转入我市，且参加我市城镇职工基本医疗保险的，其原参加城镇职工基本医疗保险的累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）可与在我市的参保缴费年限合并计算。参保人员调离本市的，应按规定办理基本医疗保险关系转移手续。基本医疗保险关系转移接续时，应向社会保险经办机构提供参保、参保缴费年限的有效证明。
　　汉中市城乡居民应按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保范围及条件参加相应的基本医疗保险。原城镇大集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，可参加城镇居民基本医疗保险。达到法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇户籍人员，可在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。下岗失业人员和不具备参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工农民工可参加城镇居民基本医疗保险。灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

二、就医管理和医疗费用报销
　　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平和服务质量，选择定点医疗机构就医或定点零售药店购药。参保人员患病住院治疗的用药、诊疗、服务设施必须执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《汉中市基本医疗保险统筹基金开支管理办法》等有关规定。
　　参保人员患病，应先门诊检查治疗，门诊治疗不受定点限制。在定点医疗机构就诊的，可凭医保卡进行结算，也可自付现金结算。
确因病情需要在本市行政区域内定点医疗机构住院治疗的参保人员，由接诊医生开具住院通知单，参保患者或代理人持本人医保证、卡到所住定点医疗机构医保科办理住院登记手续，进入定点医疗机构医疗保险信息管理系统，由定点医疗机构医保科负责向社会保险经办机构上报数据资料，办理网上住院审批登记手续。
　　参保人员住院，住院医师应根据病情因病施治，合理检查，合理用药。不得开“搭车方、大处方、人情方”，不得开与诊疗和检查结果无关的药品；处方用药必须在医嘱上记载清楚，已开药品尚未用完期间，不得重复给药；因病情所需使用药品目录范围外的药品和统筹基金不予支付的治疗项目时，须经患者本人同意，费用自负。参保患者不得指定医师开药，不得要求医师超规定开药。确因病情需要，进行大型检查（单项费用价格在150元以上的）和特殊治疗（单次费用价格在500元以上的），安装人工器官和进行各类器官移植等诊疗项目，需经定点医疗机构医保科审批同意。诊疗项目及报销标准按照《汉中市城镇职工基本医疗保险统筹基金开支管理办法》的规定执行。
　　出差、准假、探亲及退休后居住外地人员患病可就近选择当地定点医院住院，同时由单位经办人员或家属代办住院登记审批手续，住院医药费用由个人先行垫付，治疗结束后由患者本人或代理人携带单位或社区证明、医保证、住院费用发票、诊断证明、病案和病历首页、费用清单等相关资料在参保地社会保险经办机构办理结算报销手续。
参保人员费用结算。
　　门诊费结算：参保人员就医、购药，凭个人医保卡与定点医疗机构、定点零售药店进行结算，个人账户资金不足时，由个人用现金结算；定点医疗机构和定点零售药店根据有关规定和程序按月与社会保险经办机构结算刷卡费用。
　　住院费用结算：（一）参保人员住院发生的医疗费用起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或由个人自付，起付标准以上最高支付限额6万元以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。起付标准、个人自付比例见下表：

项　　目	起付标准	个人自付比例		大额医疗保险 6％
医疗机构等级		在职	退休
三级医疗机构	800	10%	8%
二级医疗机构	600	8%	6%
一级医疗机构及其他	300	6%	4%

　　在一个参保年度内第二次住院的起付标准降低10％，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
　　（二）参保人员在一个自然年度内住院费用报销超过6万元的，其超出部分进入大额医疗保险支付，参保人个人也要负担一定比例。大额医疗保险个人负担比例统一为6%。
　　（三）参保人员在本市行政区域内定点医疗机构住院，属于个人应负担部分由患者和定点医疗机构直接结算；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。
　　社会保险经办机构与定点医疗机构之间的结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量控制、动态调控、年度考核、定额结算和单病种费用结算相结合”的方式结算医疗保险费用。根据不同级别和类别医疗机构，合理确定住院医疗费用结算标准，与定点医疗机构在年初签订当年医疗服务和费用结算协议，按协议约定结算住院医疗费用。
　　异地工作人员，长期居住异地的退休人员可选择当地2—3所定点医疗机构就医，并向参保地社会保险经办机构备案，其在异地就医所发生的医疗费用持有效凭证到参保地社会保险经办机构审核结算。
　　参保人员外出期间患急病或紧急救治时可就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。参保人员确因病情需要转市外治疗的，必须符合以下三种情况：
　　（一）经治疗医院多方会诊检查仍不能确诊治疗的疑难病；
　　（二）本市无条件开展治疗的疾病；
　　（三）危、急、重病人必须转院抢救者。
　　由本市三级定点医疗机构（县、区为二级综合医院）或专科定点医疗机构主管医师提出建议，科主任同意，主管业务院长签署意见，医院医保科审核盖章并携带本人医保证及单位介绍信到参保地社保经办机构审批登记后方可转外地医院就诊。未按规定办理转外就医手续发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。危、急、重症患者可先转诊，但须在五个工作日内补办转外就医手续。
　　转外就医原则上转往经市社保经办机构确定的省内定点医疗机构。目前暂定的定点医疗机构有：陕西省人民医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安高新医院、陕西省肿瘤医院、武警陕西总队医院、长安医院、解放军323医院。
　　转外就医住院治疗时间一般不超过两个月，如需延长住院时间，应重新办理延期手续。在全省转外就医结算办法未出台之前，转外就医发生的医疗费用，由个人先行垫付，出院后凭诊断证明、住院费用明细清单、病案病历首页和有效票据到社保经办机构按规定程序审核报销。
　　转外就医报销标准：
　　（一）经批准转省内定点医疗机构住院治疗的，起付金标准按本市定点医疗机构对应标准上调10％，个人负担比例与本市各级别定点医疗机构相同。
　　（二）经批准转省内非定点医疗机构或省外医疗机构住院治疗的，除起付金标准按本市定点医疗机构对应标准上调10％外，个人负担比例按本市定点医疗机构级别对应标准上调5％。
　　异地安置人员、异地工作人员因病住院，应在现居住地选择由当地社保经办机构确定的定点医疗机构进行治疗，其住院费用报销不上调起付标准和个人负担比例。

业务咨询与监督举报电话：
　　市人力资源和社会保障局医疗工伤生育保险科：2626654
　　市社保中心管理二科：2626998 2626381
　　市社保中心稽核科：2626986

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